Добавим яркости оргазму

Елена Сергеевна Силантьева, докт. мед. наук, зам. главного врача по реабилитации клинического госпиталя «Лапино» ГК «Мать и дитя», член МАРС (Москва)

Одной из важных составляющих качества жизни, здоровья и общего благополучия является сексуальное здоровье. Сегодня все больше женщин твердо настроены на то, чтобы сохранять сексуальное благополучие до преклонного возраста. Однако около 40% женщин имеют нарушения сексуальной функции.

 Что такое, в принципе, сексуальное здоровье?

По данным ВОЗ, «сексуальное здоровье – это состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия в отношении сексуальности; это не просто отсутствие болезни, дисфункции или недомогания... сексуальное здоровье – это глобальная проблема, что жизненно важно для общего благополучия». Сексуальное здоровье базируется на позитивном и уважительном подходе к сексуальности и интимности, а также возможности иметь безопасный и доставляющий удовольствие секс. Сексуальность – поведенческое качество, наличие которого у человека делает его привлекательным и рождает мысли о сексе. Сексуальность представляет собой движущую силу социальной активности человека, поскольку направлена на достижение не только сексуального удовлетворения, но и социально-психологического состояния, обозначаемого как «счастье», повышение качества жизни. Сексуальность является фактором, побуждающим людей к совместному проживанию и деятельности, является движущей силой сближения и объединения людей, одной из основных составляющих семейной жизни. Важной составляющей сексуальности является сексуальная интимность, которая проявляется в половом общении, позволяющем мужчине и женщине выразить свою взаимную любовь в духовном и физическом единстве.

Сексуальная дисфункция у женщин – это проблема физиологическая или психологическая?

Важно понимать, что сексуальная дисфункция – это собирательное понятие. В настоящее время под сексуальной дисфункцией у женщин понимают:
нарушение сексуального желания – отсутствие или уменьшение чувства сексуального интереса или желания, отсутствие сексуальных мыслей и фантазий или недостаточное ответное желание. Мотивации для сексуального возбуждения отсутствуют или значительно снижены;
нарушение сексуального возбуждения, которое может быть субъективным (отсутствие или значительное уменьшение чувства возбуждения от любого типа сексуальной стимуляции), генитальным (отсутствие или значительное ухудшение генитального сексуального возбуждения с минимальным набуханием стенок влагалища и минимальным количеством вагинальных выделений при стимуляции, снижение чувствительности при генитальных ласках), комбинированным генитальным и субъективным (отсутствие или значительное снижение сексуального возбуждения от любого типа сексуальной стимуляции в сочетании со сниженной генитальной реакцией), персистирующим (спонтанное генитальное возбуждение (покалывание, ощущение пульсации) в отсутствие сексуального интереса или желания);
неполучение оргазма – когда, при отсутствии нарушения возбуждения, оргазм не достигается или его интенсивность очень мала;
боли во время полового акта (диспареуния) – постоянные или возвратные боли при попытке введения полового члена во влагалище;
вагинизм – постоянное или повторяющееся затруднение введения полового члена, пальцев или других предметов во влагалище, несмотря на желание женщины. Часто это происходит из-за боязни боли, приводящей к спазму мышц таза.
Разумеется, причины возникновения того или иного вида сексуальной дисфункции могут быть как психологические, так и физиологические: нейроэндокринные нарушения, инфекции, лекарственные интоксикации (наркотиками, снотворными, нейролептиками, транквилизаторами), травмы головного мозга, стрессы и депрессивные состояния.  

Что все-таки такое оргазм?

 Существует немало поэтических, литературных описаний этого состояния. Мне кажется, наиболее удачно его описал в сборнике «Секс в человеческой любви» Эрик Берн – известный американский психолог и психиатр середины XX века. Он привел слова одной участницы исследований: «Оргазм подобен фейерверку: сначала взлет, затем все как бы замира ет, и вдруг вспышка света. Потом провал, потом вспышка света – яркое слепящее солнце загорается на лазурном небе, а потом медленный путь вниз, пока не приблизятся земля, реки, поля или городская улица. Вы чуть касаетесь земли и вновь взмываете вверх... Касаетесь еще раз, где-то мелькает огонь... и вы погружаетесь в глубокий освежающий сон». Если перевести это поэтическое описание в наше профессиональное русло, то оргазм в национальном руководстве определяется как «кульминация сексуального возбуждения, связанная с сильным чувством наслаждения и удовлетворения». Исследователи сексуальности У. Мастерс и В. Джонсон рассматривали у оргазма две составляющие. Биологическая составляющая – это самая короткая фаза сексуальной реакции, обычно она продолжается всего несколько секунд, в течение которых ритмические мышечные сокращения создают очень сильные физические ощущения, сменяющиеся быстрым расслаблением. Вторая составляющая – психологический оргазм – это период наслаждения и безмятежности, когда все мысли обращены в себя, дабы в полной мере прочувствовать все произошедшее. Оргастической разрядке сопутствуют определенные внешние и внутренние изменения, сопровождающие цикл сексуальной реакции женщины. Это стадия возбуждения, когда происходит наполнение кровью пещеристых тел клитора, происходит эрекция клитора, которая формирует оргазмическую платформу, и стимуляция всего круга составляющих эрегированного участка клитора. Они и формируют возможность наступления той самой оргазмической реакции. Во время оргазма происходят одновременно мышечные сокращения матки, передней стенки влагалища,ануса. Несколько первых ощущений очень интенсивны, следуют одно за другим с интервалами десятые доли секунды. Затем сила и продолжительность сокращений несколько уменьшаются и интервалы становятся менее регулярными. Число сокращений при мягком оргазме достигает 3–5 при интенсивном до 10–15. Но это реакция, в которой участвует весь организм. Мы можем видеть изменения и на энцефалограмме, можем видеть мышечные подергивания на разных отдаленных участках тела, специфическое покраснение на этих участках. То есть это реакция всего организма, а не только зоны гениталий.
Есть такой анекдот: пациентка говорит врачу-женщине: «Доктор, я не испытываю оргазма». На что доктор отвечает: «Я тоже... Так что вас беспокоит?».

Отсутствие оргазма – это медицинская проблема?

Разумеется. Эта проблема имеет свое название: «Оргазмическая дисфункция» – это диагноз, который имеет код F52.3 в МКБ X. Соответственно, прямая обязанность врача – диагностировать это состояние и лечить. И анекдот иллюстрирует, как плохо подготовлено большинство врачей к лечению сексуальной дисфункции вообще и оргазмической в частности. Заметная задержка, снижение частоты или отсутствие оргазма, заметно сниженная интенсивность оргастических ощущений почти во всех или во всех случаях сексуальной активности на протяжении шести и более месяцев называется оргазмической дисфункцией. Оргазмическая дисфункция может быть первичной и вторичной, это может быть аноргазмия или гипооргазмия. Она может быть тотальной или ситуационной, например коитальная дисфункция – это не аноргазмия, это ситуационная гипооргазмия, когда женщина испытывает оргастическую разрядку при стимуляции клитора, но не испытывает ее при пенетрации в процессе коитального контакта.

Каков алгоритм диагностики оргазмической дисфункции?

Постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднений. Оргазмическую дисфункцию диагностируют с учетом жалоб и данных анамнеза. Для уточнения причин возникновения патологии назначают различные программы обследования, составляемые с учетом данных, полученных при проведении опроса и внешнего осмотра пациентки.
• Гинекологическое обследование. Производится при подозрении на аномалии развития и приобретенную патологию репродуктивных органов. Включает в себя консультацию гинеколога, осмотр на кресле, УЗИ органов малого таза, анализы для исключения специфических и неспецифических инфекционных заболеваний.
• Эндокринологическое обследование. Показано при выявлении гирсутизма, инфантилизма, бесплодия, расстройств жирового обмена, нарушений менструального цикла. Предусматривает консультацию эндокринолога, проведение гормональных исследований, УЗИ желез внутренней секреции и т. д.
• Психиатрическое или психологическое обследование. Необходимо при выявлении признаков депрессии, эмоциональной неустойчивости, повышенной тревожности, чрезмерной фиксации на вопросах, связанных с половой неудовлетворенностью, жалобах на необычные ощущения в зоне половых органов, странных интерпретациях аноргазмии. Включает консультацию психолога или психиатра, проведение специальных тестов, патопсихологическое обследование и другие методики.

Кто виноват? Что делать? – два вечных вопроса. Виновный найден – диагноз «оргазмическая дисфункция» поставлен. Что делать?

Лечебная тактика будет определяться в зависимости от причин оргазмической дисфункции, которых существует множество. Это соматические заболевания, психические расстройства, влияние некоторых лекарственных препаратов, антидепрессантов, антигипертензивных препаратов.
Медикаментозная терапия, согласно российскому национальному руководству и гайдлайну американского колледжа акушеров-гинекологов 2019 года, может быть системной, может быть топической [2, 3]. В системной терапии среди рекомендованных препаратов может использоваться менопаузальная гормональная терапия, если сексуальная дисфункция связана со снижением половых гормонов (естественная и хирургическая менопауза). Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе (IMS), использование МГТ (в том числе препаратов андрогенов, если это необходимо) может способствовать улучшению сексуальной функции и качества жизни женщин [5]. В России нет зарегистрированных для применения у женщин препаратов андрогенов (тестостерона), поэтому в нашей практике лидируют эстрогены (эстрадиол) – в монотерапии при отсутствии матки или в комбинации с гестагенами при интактной матке. Я лично предпочитаю комбинацию трансдермального геля эстрадиола 0,06% во флаконе с помпой-дозатором с микронизированным прогестероном. Эффективность флибансерина, SERM и бупропиона требует дальнейшего изучения. Эффективность ДГЭА и силденафила в лечении женской оргазмической дисфункции не подтверждена.
Если говорить о топических препаратах, то доказана эффективность лубрикантов на водной основе, желательно включающих гиалуроновую кислоту. Препараты, содержащие эстриол, обязательно должны быть включены в терапию оргазмической дисфункции, если у женщины имеются явления вульвовагинальной атрофии, возникающей на фоне дефицита эстрогенов. В моей практике это препарат тройного действия, в составе которого эстриол плюс прогестерон плюс лактобактерии LCR. Прогестерон – важный компонент, поскольку адресован он не только и не столько слизистой, сколько мышечному компартменту. Необходимость лактобактерий доказана последними исследованиями, в частности профессора Юреневой [3]. Доказано наличие специфического биотопа женщин в постменопаузе, который сам по себе становится причиной такого закольцованного течения дисфункции слизистой и требует более длительного лечения. Ранее мы чаще всего назначали препарат на 14 дней. Сегодня, именно для того, чтобы успеть откорректировать не только симптоматику и не только атрофию, но и биоценоз, рекомендуется применение сначала интенсивным курсом насыщения 20 дней по 2 капсулы в сутки однократно, а далее поддерживающий курс – по 1 капсуле 2 раза в неделю. При этом мы не ограничены в длительности терапии.Локальное применение ДГЭА, тестостерона и окситоцина рассматривается как перспективное, но требует дальнейшего изучения. А эффективность локального ботулотоксина не подтверждена, и сегодня мы его не используем в лечении оргазмической дисфункции. Если говорить о возможностях физиотерапии, то здесь основной мишенью для нас является миофасциальный релиз – способность воздействовать на мышечные сегменты. Миофасциальный релиз может осуществляться при классической лечебной физкультуре, во время кинезиологического массажа, во время остеопатической коррекции, а также с помощью приборов классической аппаратной физиотерапии.
Хочу коснуться вопроса тренировки мышц тазового дна, которая лигитимно присутствует в современных гайдлайнах как один из методов лечения оргазмической дисфункции. Тренировка мышц тазового дна может быть как самопроизвольной, это упражнения Кегеля и bio-feed-back-терапия, так и индуцированной, путем аппаратной стимуляции мышечных сокращений (электростимуляции и магнитостимуляции). В этом случае крайне важны частотные и волновые характеристики выбранных воздействий, адекватность их интенсивности и продолжительности, поскольку, выбрав неправильные параметры воздействия, мы можем усугубить дисфункцию тазового дна и, как следствие, оргазмическую дисфункцию. Новый метод индуцированной тренировки мышц тазового дна HIFEM (высокоинтенсивная сфокусированная электромагнитная терапия) позволяет обеспечить лучшее прилегание и трение за счет вагинального сужения, за счет увеличения объема мышц тазового дна, а также улучшить проводимость по нервному волокну и чувствительность к эрогенной стимуляции, усилить сократительную активность бульбокавернозной мышцы, которая и создает это ощущение сокращений во время оргазма. Когнитивно-поведенческая терапия – метод, которым, конечно, должны в первую очередь заниматься сексологи. Но гинекологи на своем приеме вполне могут рационально пояснить пациентам, что, во-первых, совершенно не обязательно испытывать оргазм каждый раз вместе с партнером. Это будет коррекция завышенных притязаний. А во-вторых, что женщина может испытывать оргазм и с помощью других способов. В заключение я хочу привести слова одной из пациенток сексологов У. Мастерса и В. Джонсон: "Иногда мне кажется, что оргазму придают слишком большое значение, ведь больше половины удовольствия – это путь к нему“. 
И у гинеколога есть возможности помочь женщинам с сексуальными дисфункциями пройти этот путь от сексуального нездоровья к полноценной и качественной сексуальной жизни, а значит, и к более высокому качеству жизни в целом.