Симптомы вульвовагинальной атрофии - сухость, жжение и зуд во влагалище, болезненность при половых контактах (диспареуния), нарушения мочеиспускания
Как диагностировать ГУМС, особенно у пациенток, которые активно об этом не говорят?
Несомненно, любое нарушение сексуального здоровья - это деликатная тема. Пациенткам всегда сложно обсуждать такие вопросы с лечащим врачом. Но еще большей проблемой является комплекс симптомов, характерных для «зрелого возраста», - генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС). Проявления ГУМС обусловлены прежде всего атрофией слизистых оболочек мочеполового тракта, возникающей на фоне дефицита половых гормонов и нарушений микробиоценоза. К проявлениям ГУМС относятся: симптомы вульвовагинальной атрофии - сухость, жжение и зуд во влагалище, болезненность при половых контактах (диспареуния); нарушения мочеиспускания, не связанные с воспалительно-инфекционными процессами - боли и рези при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание. Основные сложности в отношении симптомов ГУМС заключаются в следующем: а) женщины считают эти проявления естественными возрастными изменениями б) почти 40% женщин считают эти нарушения обратимыми в) 70% женщин не обсуждают «интимные» проблемы с врачом и страдают молча. В связи с этим, даже появился термин «молчаливая атрофия».
Возрастные изменения, которые затрагивают наружные половые органы, влагалище, уретру, мочевой пузырь, были объединены термином ГУМС, принятым в 2014 году Северо-американским обществом менопаузы. Публикации 2018 года свидетельствуют о достоверном снижении качества не только жизни в целом, но и сексуальной жизни женщины с проявлениями ГУМС. По результатам различных исследований, в перименопаузе ГУМС страдают 25-31% пациенток, в постменопаузе – 40-57% пациенток.
Но ни одно исследование не отображает картину распространенности этого синдрома полностью, поскольку многие пациентки с симптомами ГУМС не обращаются к врачу.
В репродуктивном возрасте женщина также может испытывать симптомы ГУМС. В частности, те женщины, которые принимают некоторые лекарственные средства, в том числе, препараты для консервативного лечения эндометриоза, поскольку на фоне их приема происходит медикаментозное подавление синтеза половых гормонов; женщины с системными заболеваниями соединительной ткани; после оперативного вмешательства на шейке матки; пациентки, которые длительное время применяют кортикостероиды.
ГУМС может являться следствием хирургической менопаузы, химиотерапии, недостаточности яичников после лучевой терапии органов малого таза.
Симптоматика очень неоднородная. У кого-то могут преобладать сухость, жжение или зуд. Для других ключевым симптомом, влияющим на качество жизни является диспареуния. Это особенно трагично для женщин более молодого возраста 44-55 лет, имеющих постоянного полового партнера. Во время полового акта женщины испытывают боль, но не отказывают партнеру из страха его потерять. Безусловно, все это сказывается на психо-эмоциональном состоянии женщины. От 46 до 67% женщин с симптомами ГУМС имеют проявления так называемого ментального дистресса – в первую очередь говорят о беспричинной тревожности.
Диагностические критерии ГУМС очевидны и на основе объективных симптомов, и на основе лабораторных исследований. Опорой клиницисту, в первую очередь, может служить индекс вагинального здоровья, предложенный Глорией Бохман (в основе - тяжесть, эластичность, гидратация тканей). Не менее важным диагностическим инструментом является заполнение опросника The Female Sexual Function Index (FSFI) – индекс женской сексуальной функции. Это самоконтролируемый анкетный опрос, включающий 19 пунктов, который позволяет оценить особенности желания, возбуждения, любрикации, оргазма, достижения сексуального удовлетворения, наличие диспареунии.
С помощью этой анкеты возможно проведение дифференциальной оценки клинических проявлений сексуальных нарушений.
Для того, чтобы облегчить диагностику ГУМС, полезно использовать несколько рутинных, но информативных лабораторных тестов. Среди них измерение pH влагалищного содержимого, кольпо-цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия, РАР-тест и микробиологические исследования.
Значение вагинального рН исследуют любыми доступными тест-системами – от лакмусовой бумаги до современных электронных девайсов. Индикатор вводится во влагалище с экспозицией 30 сек, результат чаще всего оценивается по цветовой шкале в диапазоне рН 3,0 – 7,0.
В основе патогенеза симптомов ГУМС лежит целый каскад патологических процессов. В первую очередь – это возникающий и прогрессирующий с возрастом дефицит половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и тестостерона. Роли дефицита прогестерона в развитии ГУМС в последнее время уделяется все более пристальное внимание. Сегодня прогестерон называют «серым кардиналом» стероидогенеза. Доказано, что прогестерон модулирует экспрессию генов в 2,5 раза больше, чем эстрогены и андрогены, что подтверждается результатами морфологических исследований. Прогестерон ингибирует патологическую клеточную пролиферацию в эпителии влагалища и в уротелии. Прогестерон обладает локальным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом, что особенно актуально для пациенток с диспаруенией. Именно прогестерон регулирует процессы дифференцировки клеток эпителия и уротелия, способствует высвобождению гликогена - ключевого субстрата для жизнедеятельности лактобактерий, необходимых для поддержания нормоценоза.
Нарушение нормоценоза на фоне дефицита половых гормонов – еще один из факторов, оказывающих влияние на состояние мочеполового тракта у женщин в пери- и постменопаузе, поскольку, снижение пула лакфтобактерий, обусловленное дефицитом половых гормонов создает благоприятные условия для развития патогенной и условно-патогенной флоры, что приводит к возникновению рецидивирующих мочеполовых инфекций – циститов, кольпитов и уретритов.
Понимание патогенеза симптомов ГУМС определяет нишу для назначения таких препаратов, которые в комбинации содержат не только эстрогены, но и прогестерон, и пробиотический фактор. В Национальном руководстве по гинекологии 2017 года прописаны официально зарегистрированные препараты для лечения ГУМС. Среди них единственный в России комбинированный локальный препарат, который содержит в своем составе и эстриол, и прогестерон и уникальный штамм лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini.
Таким образом, сегодня клиницисты имеют в арсенале эффективные и безопасные медикаментозные средства, позволяющие купировать проявления ГУМС, способствующие снижению риска рецидивов и восходящих инфекций. Но, остается нерешенным вопрос выявления наличия этих деликатных, интимных проблем. Поэтому, главной задачей врача на сегодняшний день является активная и деликатная позиция, направленная на выявление симптомов ГУМС и качественное информирование пациенток о возможностях в короткие сроки купировать симптомы ГУМС посредством локальной гормональной терапии которая, способствует как купированию симптомов, так и улучшению сексуальной функции и качеству жизни в целом.
Интервью с Геннадием Тихоновичем Сухих, академиком РАН, д.м.н., директором НЦ акушерства и гинекологии им. академика Кулакова
Как на самом деле «работают» в организме витамины и микроэлементы? Получаем ли мы все необходимое с пищей и всегда ли можно понять, чего организму не хватает?
Зачем использовать препарат местного воздействия, если МГТ можно проводить системно, повышая уровень эстрогена во всем организме? Однако для выбора местной гормональной терапии есть, как минимум, несколько весомых причин...
Нормальное функционирование женской половой системы напрямую связано с уровнем эстрогенов. С наступлением менопаузы их нехватка постепенно начинает сказываться на состоянии слизистых влагалища, вульвы, мочевого пузыря и уретры.
