ГУМС и вульвовагинальная атрофия - в чем разница?

Как меняются подходы к диагностике и лечению женщин с урогенитальными менопаузальными симптомами? В чем заключается принцип индивидуализации терапии вагинальных симптомов? Об этом и не только в интервью профессора Светланы Владимировны Юреневой

Существует ли разница между понятиями ГУМС и вульвовагинальная атрофия?

Сегодня активно пересматриваются и оптимизируются подходы к лечению и ведению женщин с урогенитальным менопаузальным синдромом на фоне менопаузы, и в частности с вульвовагинальной атрофией и сопутствующими урологическими проблемами. Термин вульвовагинальная атрофия (ВВА) и генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) не являются синонимами, хотя тесно друг с другом связаны. ГУМС встречается у 27-84% женщин в разных комбинациях проявлений, он обозначает и описывает признаки дефицита половых стероидов, которые проявляются во всем урогенитальном тракте женщины с наступлением пери- и постменопаузы. ВВА – это часть ГУМС. Это термин, который определяет только изменения слизистой влагалища и вульвы и не раскрывает сопутствующие симптомы, в том числе изменения, развивающиеся в мочевыводящих путях. До 84% женщин страдают от вульвовагинальной атрофии. Что особенно важно — как и другие симптомы и состояния, сопровождающие менопаузу (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и др.) — атрофия также растягивается по длительности, может сопровождать женщину на протяжении длительного времени. По этой причине кратковременное симптоматическое лечение ВВА не имеет пролонгированного эффекта: оно купирует проявления симптомов на какое-то короткое время, но с прекращением лечения они вновь возвращаются, то есть, возникают рецидивы. Поэтому сначала должно быть назначено интенсивное лечение, а после него, поддерживающее, которое позволит держать под контролем данные состояния.

Какие клинические проявления ГУМС встречаются чаще всего?

Сухость, жжение, зуд во влагалище, раздражение вульвы, диспареуния, влагалищные выделения и дизурические расстройства. У симптомов ГУМС и вульвовагинальной атрофии есть особенности, связанные с конкретной клинической ситуацией.

• У женщин с хирургической менопаузой или преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) отмечаются более выраженные, тяжелые симптомы.

• Если у женщины имеются симптомы, ухудшающие качество половой жизни, то они будут вызывать у нее наибольшее беспокойство.

• Тяжесть симптоматики не всегда можно соотнести с результатами объективного обследования.

Основная часть женщин, предъявляющих подобные жалобы — это женщины, живущие с партнером, ведущие половую жизнь, поскольку их в первую очередь беспокоит диспареуния и с ней они обращаются к врачу. И здесь тоже данные физикального обследования не всегда коррелируют с тяжестью жалоб и симптомов. Поэтому основной принцип ведения этих женщин: женщине нужно верить. Несмотря на несоответствие данных обследования и жалоб женщины, преимущество отдаётся субъективным ощущениям, и дальнейшая тактика строится с их учетом. Потому что именно из-за них страдает вся жизнь женщины — от личной, до социальной. К сожалению, женщины не всегда знают, что с подобными симптомами нужно обращаться к гинекологам, особенно, если появляются «мочевые» симптомы, и потому на приёме важно уточнить у женщины наличие соответствующей симптоматики. Особое значение этому придает тот факт, что течение вульвовагинальной атрофии может значительно различаться не только от женщины к женщине, но и по проявлениям. В клинической практике нередки случаи, когда женщина приходит с неявно выраженными наружными признаками, но при этом ее жалобы соответствуют тяжелой симптоматике. И наоборот: женщина, у которой по всем физикальным данным высокая степень вульвовагинальной атрофии, может не предъявлять особых жалоб. Это связано с тем, что причин и факторов развития этого состояния несколько и не все они связаны только с атрофией.

С чем еще может быть связано появление вагинальных симптомов, помимо атрофии?

К сожалению, пока неизвестны все причины развития вагинальных симптомов. Но еще в 2017 году появились буквально революционные данные о том, что степень вагинальных расстройств зависит от уровня лактобацилл в составе микробиоты влагалища, и изменения количественного и качественного состава микробиоты влияют на тяжесть вагинальных симптомов. Современные исследования с использованием новейших методик, в частности ПЦР-диагностики, которая помогает нам точно анализировать состав микробиоты влагалища, показал: именно микробиота определяет характер жалоб и степень тяжести вагинальных симптомов у пациенток в климактерии.

Дело в том, что у женщин в пери- и постменопаузе микробиота существенно меняется по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, и лактобактерии практически полностью вытесняются анаэробами. Но есть интересные клинические наблюдения, которые показали, что у некоторых женщин даже на фоне таких изменений, если в микробиоте присутствовало хотя бы незначительное количество лактобактерий, то они предъявляли наименее выраженные жалобы при наличии физикальных симптомов влагалищной атрофии. В то же время самые тяжелые жалобы были у тех женщин, у кого в микробном составе влагалища лактобактерии отсутствовали полностью. Таким образом, сегодня мы точно знаем, что нарушение микробиоценоза играет важную роль в развитии вагинальных симптомов. Кстати, известный по литературным описаниям «запах старой женщины» – это и есть запах бактериального вагиноза, изменившейся вагинальной флоры.

Если женщина все же обратилась к гинекологу, как поставить правильный диагноз?

Для диагностики важен тот факт, что за исключением сухости, другие вагинальные симптомы могут встречаться как при атрофии, так и без нее, и чаще всего частота их встречаемости в этих случаях практически совпадает. Поэтому важна последовательность диагностики:

1. Необходимо определять характерные признаки при осмотре.

2. Обращать внимание на жалобы, вызывающие беспокойство у женщины.

3. Проводить дифференциальную диагностику с такими состояниями, как:

• аллергия;

• инфекции урогенитального тракта;

• злокачественные процессы;

• вульводиния или вестибулодиния;

• синдром хронической тазовой боли;

• травмы;

• инородные тела;

• гипертонус мышц тазового дна.

Диагностика проводится амбулаторно с проведением осмотра в зеркалах; pH-метрии влагалища; определения типа бактериального сообщества с помощью ПЦР; мазков по Граму. Определение pH влагалища может выступать как маркер типа бактериального сообщества и наличия вагинальной атрофии. На практике это означает, что для быстрой и показательной диагностики на приеме можно использовать полоски для определения pH. Если тест показал pH выше 5, то можно уверенно считать, что лактобактерий в микробиоте нет и вполне возможно развитие атрофии. К сожалению, несмотря на простоту, дешевизну и высокую информативность этого метода, он пока далеко не всеми гинекологами используется в ежедневной рутинной практике. Хотя, в Клинических рекомендациях по ведению женщин в менопаузе рН-метрия включена в перечнь обязательных исследований.

Что можно рекомендовать для облегчения симптомов ГУМС?

 Как долго лечить?

Результаты проведенного нами исследования показали, что 2-х недельного курса терапии насыщения недостаточно для полного купирования вагинальных симптомов и восстановления лактофлоры, тогда как лечение в течение 20 дней (терапия насыщения) позволяет не только эффективно купировать вагинальную атрофию, но и способствует существенному восстановлению лактофлоры, что сопровождается выраженным снижением вагинальных симптомов и большей удовлетворенностью пациенток проведенной терапией.

Можно считать большой удачей, что сегодня у нас есть препарат для лечения вульвовагинальной атрофии, в составе которого и эстриол, и прогестерон, и лактобактерии LCR. Такой комплексный препарат позволяет нам гораздо эффективнее корректировать эти симптомы, быстрее получать эффект и быстрее нормализовать состав микробиоты влагалища у женщин в постменопаузе. А значит обеспечивать ей и общее здоровье, и качество жизни, и сексуальное здоровье.

1 Юренева С.В. с соавт. Клинико-патогенетические аспекты терапии вульвовагинальной атрофии у женщин в постменопаузе. Акушерство и гинекология №6, 2017, 143-150.