ГУМС У Женщин после рака – что может гинеколог?

Профессор Лилиана Викторовна Покуль

Для понимания современных подходов к терапии ГУМС необходимо рассмотреть этиопатогенез данного симптомокомплекса с позиций рецептивности.
Представленность количества и качества рецепторов к половым гормонам меняется от наружных половых органов к верхней трети влагалища. Рецепторы к андрогенам имеют наиболее высокую плотность в области наружных половых органов и меньшую во влагалище. Прогестероновые рецепторы встречаются во влагалище и эпителии вульвовагинального перехода. Рецепторы к эстрогенам представлены в клетках эпителия влагалища, уротелии, эндотелии сосудов влагалища, стенках мочевого пузыря и уретры. При этом важно помнить, что в пери- и постменопаузе эстрогеновые рецепторы представлены альфа-рецепторами (ERα), в то время как количество бета-рецепторов (ERβ) в этом периоде жизни женщины резко снижено или они полностью отсутствуют. Проявления ГУМС могут быть не только в виде симптомов вульвовагинальной атрофии, но и в виде дизурических расстройств, обусловленных цистоуретральными изменениями, поскольку в мочевом пузыре и уретре присутствуют рецепторы ко всем половым гормонам – андрогенам, прогестерону и эстрогенам. Поэтому терапевтические воздействия, направленные на улучшение качества жизни у женщин с ГУМС, должны включать таргетное воздействие на все виды рецепторов стероидных половых гормонов – андрогеновые рецепторы, рецепторы прогестерона и ERα.
Прежде чем лечить, надо обследовать.

Основные обследования, которые требуются для постановки диагноза ГУМС:

1. Индекс вагинального здоровья;
2. Цитологическое исследование — индекс созревания эпителия;
3. Определение вагинального рН;
4. Расширенная кольпоскопия;
5. Микробиологическое исследование;
6. ПЦР-диагностика.
В процессе обследования также нужно обращать внимание на урологические симптомы и проводить соответствующую диагностику (дневники мочеиспускания, лабораторные исследования, функциональные пробы, уродинамическое обследование), а также привлекать смежных специалистов, в первую очередь урологов.

Тактика лечения ГУМС с позиций протоколов и рекомендаций

В Клинических рекомендациях МЗ РФ «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (2016) рекомендовано для купирования проявлений генитоуринарного синдрома использование локальной гормонотерапии препаратами эстрогенов (уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)). При раке эндометрия или молочной железы в анамнезе назначение низкодозированных локальных эстрогенов в инструкциях по применению препаратов противопоказано, но медицинскими ассоциациями рассматривается как возможное в зависимости от стадии и прогноза онкологического заболевания, статуса гормонозависимости, тяжести проявления ГУМС и зависит от желания женщины, ее информированности о потенциальных рисках после консультации с врачом-онкологом [5].
Положительный частичный эффект локальной гормонотерапии может наблюдаться также при рецидивирующих урогенитальных инфекциях, гиперактивном мочевом пузыре, дизурии. Более того, применение вагинальной терапии эстриолсодержащими препаратами для профилактики развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин в постменопаузе регламентировано Клиническими рекомендациями Российского общества урологов МЗ РФ от 2019 г. Исходя из этиопатогенеза ГУМС очевидно, что «золотым стандартом» лечения является назначение гормональной терапии. Причем локальные формы гормональной терапии имеют преимущества перед системной менопаузальной гормональной терапией. Долгое время в нашем арсенале были только монопрепараты эстриола, однако сегодня мы имеем возможность более полноценно воздействовать на звенья патогенеза ГУМС с позиций рецептивности. Такую возможность дают препараты, содержащие не только эстриол, но и прогестерон, и необходимые для восстановления нормоценоза лактобактерии Casei Rhamnosus Doderleini (LCR). С позиции онколога особенно ценен в составе этого препарата прогестерон, поскольку является мощным метаболиком.
Что касается воздействия на рецепторы к андрогенам, этот вопрос пока остается открытым. В последнее время широко обсуждается возможность локального (интравагинального) использования ДГЭА и тестостерона. В Европе даже зарегистрированы лекарственные интравагинальные препараты. Однако, несмотря на то, что в ряде исследований были получены данные о сравнимой с эстрогенами эффективности тестостерона и ДГЭА в отношении купирования симптомов ВВА, нет окончательных данных о безопасности приема локальных форм тестостерона и ДГЭА в отношении эндометрия и молочной железы [1–4].

Возможно ли назначение локальной гормональной терапии ГУМС у женщин, отягощенных гинекологическим раком?

В 2019 году в американском журнале по акушерству и гинекологии была опубликована статья, резюмировавшая последние данные по возможности применения локальных эстрогенсодержащих гормональных препаратов у женщин с ГУМС и онкологической патологией различной локализации [5]. В ней выделяется несколько подходов, которые приведены ниже в виде алгоритма.



Есть ли альтернатива локальной гормональной терапии? При противопоказаниях к гормональному лечению возможно использование негормональных методов лечения, которые включают как физиотерапию, так и лечение негормональными препаратами. Топические формы негормональных препаратов основаны на различных фитоэстрогенах, но ключевым субстратом является гиалуроновая кислота, которую мы используем для увлажнения стенок влагалища. ГУМС – это бич как для женщин с естественной менопаузой, так и для женщин, отягощенных гинекологическим раком в анамнезе. Безусловным лидером в терапии является назначение локальных эстриолсодержащих препаратов. При этом с точки зрения этиопатогенеза ГУМС предпочтительно назначение комбинированного препарата, в составе которого эстриол и прогестерон с пробиотической поддержкой лактобактериями LCR. И наконец, основываясь на последних гайдлайнах, мы, имея перед собой перечисления нозологических форм гинекологического рака, имеем возможность использования топических форм эстриолсодержащих препаратов в ряде случаев у женщин с анамнезом, отягощенным гинекологическим раком.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Tatiane Fernandes 1, Adriana O Pedro, Luiz F Baccaro, Lucia H Costa-Paiva, Hormonal, metabolic, and endometrial safety of testosterone vaginal cream versus estrogens for the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: a randomized, placebo-controlled study, Menopause. 2018 Jun;25(6):641-647. 2. Fernand Labrie 1, David F Archer 2, William Koltun 3, Andrée Vachon 4, Douglas Young 5, Louise Frenette, Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause, Menopause. 2018 Nov;25(11):1339-1353. 3. James A Simon, Irwin Goldstein, Noel N Kim, The role of androgens in the treatment of genitourinary syndrome of menopause (GSM): International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) expert consensus panel review, Menopause. 2018 Jul;25(7):837-847. doi: 10.1097/GME.0000000000001138. 4. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society, Menopause. 2020 Sep;27(9):976-992. doi: 10.1097/GME.0000000000001609. 5. Katie K Crean-Tate 1, Stephanie S Faubion 2, Holly J Pederson 3, Jennifer A Vencill 4, Pelin Batur 5, Management of genitourinary syndrome of menopause in female cancer patients: a focus on vaginal hormonal therapy, Am J Obstet Gynecol. 2020 Feb;222(2):103-113. doi: 10.1016/j.ajog.2019.08.043. pub 2019 Aug 29.