Жизнь в формате ВРТ

10 ноября 1977 года в небольшой лаборатории города Олдем в Великобритании произошло событие, которое можно было прировнять к чуду: оплодотворенная в чашке Петри яйцеклетка была успешно пересажена в матку женщины. Через 38 недель, в июле 1978 года на свет появилась знаменитая с рождения девочка по имени Луиза Джой Браун. Это был первый «ребенок из пробирки», ребенок, зачатый благодаря революционному методу, получившему название экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). С тех пор в мире
уже более 8 млн детей родились, вопреки диагнозу «бесплодие», благодаря ЭКО и другим вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ).
На актуальные вопросы о проблеме бесплодия, современных возможностях и сложностях ВРТ ответила Ксения Владиславовна Краснопольская, член-корр. РАН, докт. мед. наук, проф., руководитель отделения репродуктологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, медицинский руководитель Prior Clinic (Москва)

Насколько востребованы в РФ и в мире сегодня программы ВРТ?

Востребованность программ ЭКО и ВРТ во всем мире возрастает, и это связано с изменением репродуктивного поведения женщин. В XIX веке к 35 годам женщина уже становилась бабушкой, а сейчас современная женщина чаще всего хочет сначала заняться карьерой, а уже потом задумывается о рождении детей. Мир меняется, но не меняется физиология женщины. Все врачебные ассоциации признают, что оптимальный репродуктивный возраст для рождения первого ребенка – до 35 лет. Далее происходит угасание репродуктивной функции. К тому же к этому возрасту женщина, как правило, подходит с определенным багажом заболеваний: это могут быть и общие заболевания, и воспалительные, и наружный генитальный эндометриоз, который стал бичом XXI века как раз в связи с тем, что женщина в более раннем возрасте не выполнила свою репродуктивную функцию.

То есть к моменту планирования беременности уже имеется багаж изменений в организме, который не всегда позволяет получить желанную беременность естественным путем?

Да, совершенно верно. Причин бесплодия очень много. И если раньше оно было симптомом, то теперь бесплодие становится именно болезнью, обусловленной перенесенными ранее заболеваниями или проявлением возрастного фактора. Одной из важных проблем является гормональный дефицит (изменение гормонального профиля), ведь в основном, как мы уже говорили, к нам приходят женщины старшего репродуктивного возраста.

Эффективность ЭКО

Если говорить об эффективности ЭКО, то частота наступления беременности в среднем составляет 35%. И на протяжении последних лет этот показатель не увеличивается. С чем, на Ваш взгляд, это связано?

На самом деле 35% – это немаленький процент. Беременность у женщины не может наступать в каждом менструальном цикле. Даже диагноз бесплодие мы можем ставить женщине только спустя полгода-год регулярной половой жизни без предохранения. Естественно, с возрастом в женском организме происходят физиологические изменения, снижается индекс фертильности, и на это влияет масса факторов. Вы знаете, что в одном нормальном менструальном цикле вероятность зачатия составляет всего лишь 25%? Так что 35% при использовании программ ВРТ – это уже большой рывок. Но дальше мы пока не можем повлиять на процессы эволюционного развития. Не можем в это вмешаться. Хотя очень хотим.

Есть ли сегодня среди методов «лидеры» – по частоте использования и по эффективности? Или все они сопоставимы?

У нас есть рекомендации Европейской ассоциации репродукции человека, Американской ассоциации репродукции человека, есть стандартные протоколы, используемые в ЭКО. Методы могут быть эффективны в зависимости от конкретной ситуации и конкретных показаний. Мы уже говорили, что частота наступления беременности составляет 30–35% – это обобщенная частота в популяции. Понятно, что в группе пациенток молодого возраста, у которых бесплодие связано, например, с отсутствием маточных труб, этот процент возрастает. А у пациенток, у которых в анамнезе какие-то вмешательства на матке и, например, эндометриальный фактор, этот процент гораздо ниже. То есть у какой-то группы пациенток процент наступления беременности может доходить до 40–45, а у какой-то группы – не превышать и 3–5%.

Возможности для роста толщины эндометрия 

Одной из распространенных ситуаций при проведении циклов ЭКО является необходимость достижения определенной толщины эндометрия. Какие возможности в данной ситуации есть у врача?

Тонкий эндометрий – это огромная проблема, которая обычно связана с так называемым маточным фактором. Еще родоначальник метода ЭКО Эдвардс, получивший Нобелевскую премию, писал, что 50% успеха зависит от качества эмбриона, а 50% – от почвы для имплантации, то есть от эндометрия. Он играет, безусловно, важную роль, особенно у пациенток, перенесших в анамнезе хронический эндометрит, пороки развития матки, воспалительные процессы в матке, аборты, большое количество вмешательств в полость матки, рак эндометрия. И препараты эстрогенов сейчас имеют большую нишу применения в ВРТ и ЭКО. Есть очень много модификаций экстракорпорального оплодотворения – и у женщин в перименопаузе, у женщин, имеющих нарушения менструального цикла, или у женщин с недостаточным развитием эндометрия, поэтому и препараты мы используем разные, как пероральные, так и трансдермальные. Существуют протоколы с использованием эстрогенов, когда ключевая роль отводится подготовке эндометрия к переносу эмбрионов и гормональной поддержке (в сочетании с гестагенами) в посттрансферном периоде:
• программы с использование криоконсервированных эмбрионов;
• программы с использованием ооцитов/эмбрионов донора у женщин с резко выраженным снижением функции яичников;
• протоколы стимуляции суперовуляции у пациенток с гипоплазией эндометрия;
• программы суррогатного материнства.

К вопросу об использовании препаратов эстрогенов – пероральных и трансдермальных. Какова позиция в мире и в России относительно того, какой путь доставки эстрогенов является предпочтительным? 

И те и другие входят в протоколы и могут быть использованы. Единственная разница, что при использовании трансдермальных форм 17β-эстрадиол не проходит первичный барьер через печень, то есть отсутствует его первичный метаболизм в печени. Трансдермальный путь – более естественный, более таргетный путь введения препарата, поскольку действуещее вещество попадает непосредственно в большой круг кровообращения, минуя печень. С одной стороны, есть предпочтения пациентов, кому-то удобнее пить таблетки, кому- то удобнее нанести гель. Но, с другой стороны, чем старше женщина, тем больше у нее рисков различных тромбоэмболических состояний, влияния на свертывающую систему крови. При использовании трансдермальных эстрогенов эти негативные явления нивелируются. Кроме того, когда мы применяем эстрогены трансдермально, возникает более физиологическое сочетание эстрадиола и эстрона, и это тоже очень важно. Так что чем старше пациентка, тем больше преимуществ для нее дает применение именно трансдермальной формы эстрогенов.

Эффективность трансдермальных форм

Получается, что с точки зрения профиля безопасности предпочтительны трансдермальные препараты эстрадиола. А как насчет эффективности? Зависит ли частота достижения желаемого эффекта от того, каким путем осуществляется поддержка эстрогенами – пероральным или парентеральным? 

Мы проводили собственное сравнительное наблюдательное исследование по эффективности и безопасности применения трансдермального геля эстрадиола 0,06% во флаконе с помпой-дозатором и перорального эстрадиола для восполнения дефицита эстрогенов. С точки зрения частоты наступления беременности в программах ВРТ и нарастания толщины эндометрия оба препарата – и трансдермальный гель 0,06%, и пероральный эстрадиол – показали равную эффективность. При этом для сопоставимой эффективности нужна доза геля на 40% меньше, чем перорального препарата (в пересчете на 17β-эстрадиол). Применение 0,06% геля эстрадиола не оказывает влияния на показатели свертывающей системы крови. При этом на фоне применения перорального эстрадиола отмечается тенденция к повышению уровня фибриногена, несмотря на применение антикоагулянтов. То есть это подтверждение того, что с точки зрения тромботических рисков применение эстрадиолов трансдермально предпочтительнее перорального. Трансдермальный препарат не только не оказывает влияния на систему свертывания, но и снижает необходимость дополнительного назначения антикоагулянтной терапии. Так что и с точки зрения снижения лекарственной нагрузки, и в плане экономической эффективности трансдермальный гель во флаконе с помпой-дозатором обладает преимуществом по сравнению с пероральным эстрадиолом.

Есть ли какая-то доказательная база, подтверждающая, что дети, рожденные с помощью ЭКО, по состоянию здоровья отличаются в лучшую или худшую сторону от детей, зачатых традиционным способом?

Нет, дети, зачатые при ЭКО, ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем. Безусловно, беременность с помощью ЭКО – это беременность высокого риска. И протекать она будет тяжелее, чем естественная беременность у женщины, но это связано не с ЭКО, а с тем, что женщина в программе ЭКО старше. Генетический материал биологических родителей врачи ЭКО изменить не могут. И надо понимать, что в 25–35 лет гораздо проще и легче выносить и родить ребенка, чем в 40–45 лет. Поэтому очень важно тщательное ведение и родоразрешение наших пациенток.

Отношение пациентов к ЭКО

Что можно назвать самой большой неудачей в судьбе ЭКО как метода? И в чем его самая большая победа?

Я думаю, вряд ли можно говорить о каких-либо неудачах, учитывая, что спустя 30 лет основоположник этого метода, профессор Эдвардс, получил Нобелевскую премию, а его метод признан мировым сообществом. Сейчас настоящим прорывом стало преимплантационное генетическое тестирование, когда к репродуктологам присоединились еще и молекулярные генетики. Преимплантационное генетическое тестирование позволяет понять, есть ли у эмбриона шансы на имплантацию. Например, зная, что из 5 полученных эмбрионов только 2 рекомендованы к переносу, мы сократили женщине 3 ненужных переноса, понимая, что они не дадут рождение здорового ребенка. 

На Ваш взгляд, сегодня люди уже перестали бояться ЭКО? И, если это не секрет, сколько детишек появилось на свет благодаря Вам? 

Секрета нет, но я уже так много лет работаю в этой области, что просто сбилась со счета. Скажем так: я больше вовлечена в процесс, чем в статистику. А что касается отношения к ВРТ, слава богу, я вижу, что наше общество меняется. И не только со стороны пациентов, но даже со стороны религиозных конфессий. Раньше люди не могли публично сказать, что они использовали метод ЭКО, так же как не могли говорить о том, что воспитывают усыновленных детей. А сейчас это совершенно нормально. Открылось много центров экстракорпорального оплодотворения, пациенты не боятся пойти к репродуктологу. Именно методы ВРТ помогают женщинам реализовать свое право на материнство.

Что было самым ярким моментом в Вашей практике?

Отвечу так: самым ярким и важным для меня является возможность наблюдать за детьми моих близких, рожденных этим методом, которые уже поступили в вузы, кто-то женился, кто-то стал мамой и папой естественным путем. И мне кажется – это большое счастье. Вы знаете, я в таком возрасте, что мне уже не надо ничего скрывать. У меня двое замечательных детей. И если бы не было этого метода, не было бы и моих детей, которые для меня все – и моя жизнь, и моя работа. И я благодарна Богу, что все так получилось. В этой работе очень чувствуешь, что есть что-то большее, чем твои знания и умения. Есть некий промысел Божий в том, случится беременность или нет. Иногда мы имеем абсолютно генетически здоровый эмбрион, прекрасный эндометрий, а эмбрион не приживается. И почему это происходит, не понятно. Так что либо еще не все нам известно, либо далеко не все в этой жизни зависит от нас. И это очень интересно.