Форма сообщения о нежелательной реакции

Описание проблемы

Нежелательная реакция, которая может быть связана с применением препарата

Отсутствие эффективности препарата

Лекарственное взаимодействие, не описанное в инструкции по медицинскому применению препарата

Обнаружение фальсифицированной продукции

Ошибки при медицинском применении препарата

Случай передозировки при применении лекарственного препарата

Случай злоупотребления лекарственным препаратом

Случай неправильного применения лекарственного препарата

Информация о подозреваемом лекарственном препарате

Препарат (торговое наименование,
лекарственная форма):

Номер серии:

Годен до:

Разовая доза:

Способ применения:

Начало приема препарата:

Окончание приема препарата:

Непосредственные показания
для назначения препарата:

Имеется ли возможность предоставить образец
препарата для экспертизы (при подозрении на фальсификат)?

Да

Нет

Принимали ли Вы подозреваемый препарат ранее?
Когда? В каком режиме? Как переносили?

Добавить еще

Название медицинского изделия:

Название бренда:

Производитель (название, адрес):

Дата изготовления, срок годности:

Модель:

Лот:

Уникальный код:

Серия:

Кто применял медицинское изделие?

Другое:

Это одноразовое медицинское изделие, которое было перенастроено для повторного использования?

Да

Нет

Укажите имя и адрес организации/человека, перенастроившего медицинское изделие:

Имеется ли возможность предоставить медицинское изделие
(или изделия из той же упаковки) на экспертизу? *

Да

Нет

Сведения о пациенте

Инициалы:

Дата рождения:

Вес:

Рост:

Пол:

Мужской

Женский

Диагноз основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

Почечная недостаточность:

Есть

Нет

Неизвестно

Печеночная недостаточность:

Есть

Нет

Неизвестно

Аллергия:

Есть

Нет

Неизвестно

Аллергия на:

Курение:

Да

Нет

Курил ранее

Алкоголь:

Да

Нет

Принимал ранее

Беременность:

Да

Нет

Сведения о случае

Перечислите симптомы нежелательной
реакции, опишите её:

Дата начала реакции:

Дата окончания реакции:

Исход нежелательной реакции:

Дата смерти:

Описать последствия с указанием тяжести,
характера, течения:

Менялся ли режим приема
подозреваемого препарата

Да

Нет

Изменилась ли нежелательная реакция
после изменения режима приема подозреваемого препарата

Да

Нет

Как изменилась:

Назначался ли подозреваемый
препарат повторно:

Да

Нет

Возобновилась ли нежелательная реакция
после повторного назначения подозреваемого препарата

Да

Нет

Информация о сопутствующей терапии

Пожалуйста, укажите препараты, которые Вы принимали одновременно с подозреваемым препаратом и за 3 месяца до начала его приема.

Препарат (торговое наименование,
лекарственная форма):

Фармацевтическая фирма, страна:

Номер серии:

Годен до:

Разовая доза:

Способ применения:

Начало приема препарата:

Окончание приема препарата:

Непосредственные показания
для назначения препарата:

Добавить еще

Меры, направленные на коррекцию нежелательной реакции

Без лечения

Отмена подозреваемого препарата

Дата последнего приема:

Время последнего приема:

Снижение дозы подозреваемого препарата

Исходный режим:

После изменения дозы:

Изменения сопутствующей терапии

Исходный режим:

После изменения дозы:

Медикаментозное лечение

Описать для каждого из назначенных препаратов даты назначения и отмены, разовую и суточную дозы.
При использовании растворителя
– указать те же сведения о нем

Немедикаментозное лечение (в том числе хирургическое вмешательство)

Если вмешательств несколько, указать для каждого из них вид, сроки проведения, режим, интенсивность:

Сведения о лице, сообщающем о случае нежелательной реакции

Регион:

ФИО:

Телефон:

E-mail:

Дата заполнения формы:

Сообщает пациент:

Да

Нет

Кем сообщающий приходится пациенту(например, лечащий врач):

Форма подачи сообщения в службу фармаконадзора для препаратов БЕЗЕН для пациентов